หมอถูกเตือนแล้ว แต่ไม่ฟัง จบด้วยคนไข้เสียชีวิต

 

เหตุการณ์และการเสียชีวิต

• คนไข้ (นามสมมติ Ms A): วัย 51 ปี มีประวัติเปลี่ยนลิ้นหัวใจ และเข้ารับการรักษาในปี 2019 ด้วยอาการหัวใจติดเชื้อและพบลิ่มเลือดอุดตันในสมอง

• การผ่าตัด: แพทย์ตัดสินใจรักษาอาการทางสมองก่อนการผ่าตัดหัวใจ โดยมี Dr C เป็นศัลยแพทย์หลักในการผ่าตัดผ่านสายสวนหลอดเลือด

• ข้อผิดพลาด: ระหว่างดึงอุปกรณ์ที่ติดอยู่ออก Dr C สูญเสียการควบคุมจนทำให้หลอดเลือดบาดเจ็บและเกิดภาวะหลอดเลือดโป่งพองเทียม (Pseudo-aneurysm) ส่งผลให้เลือดออกในสมองอย่างรุนแรงและคนไข้เสียชีวิตใน 6 ชั่วโมงต่อมา

พฤติกรรมและการสื่อสารของศัลยแพทย์

• การปฏิเสธคำแนะนำ: Dr C เมินเฉยต่อคำทักท้วงของเพื่อนร่วมงานที่ถามถึงวิธีการผ่าตัด โดยอ้างว่าตนเองมี "อคติโดยไม่รู้ตัว" ต่อเพื่อนร่วมงานที่ประสบการณ์น้อยกว่า

• คำพูดที่ไม่เหมาะสม: เมื่อถูกถามถึงความผิดปกติที่เกิดขึ้น Dr C ตอบกลับด้วยความประชดประชันว่า "หลอดเลือดโป่งพองเทียมที่ไหน?" ซึ่งภายหลังเขายอมรับว่าพูดประชดเพราะอาการบาดเจ็บนั้นเห็นชัดเจนอยู่แล้ว

• การส่งต่อข้อมูล: รายงานระบุว่า Dr C ข้อมูลที่เขาส่งต่อให้ทีม ICU หลังผ่าตัดขาดรายละเอียดสำคัญเกี่ยวกับความรุนแรงของอาการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น

ปัญหาเชิงระบบและวัฒนธรรมองค์กร

• Culture of Silence: เกิดวัฒนธรรมการนิ่งเฉยในโรงพยาบาล โดยเจ้าหน้าที่ไม่กล้าทักท้วงศัลยแพทย์อาวุโส แม้จะเห็นความผิดปกติ

• ภาวะหมดไฟ: Dr C ระบุว่าตนเองอยู่ในสภาวะ Burnout และมีภาระงานหนักเกินไปในช่วงเวลานั้น ซึ่งหน่วยงาน Health NZ ต้องร่วมรับผิดชอบในการจัดสรรบุคลากรให้ปลอดภัย

ผลกระทบและการดำเนินการ

• บทลงโทษ: Dr C ถูกสั่งระงับการผ่าตัดประเภทนี้ตั้งแต่เดือนพฤษภาคม 2019 และไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าวอีกต่อไป

• การเยียวยา: กรรมาธิการเสนอให้ทั้ง Dr C และ Health NZ ทำหนังสือขอโทษเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ครอบครัวผู้เสียชีวิต ซึ่งทางหน่วยงานได้รับความผิดและดำเนินการปรับปรุงระบบเพื่อป้องกันเหตุซ้ำรอยแล้ว

  ข่าว: RNZ